2022성남큐브미술관 소장품 구입신청서

1. 작가 정보

작가	성명	(한글)					(한자)
		(영문)
	성별	□ 남 □ 여	생몰년도		( ~ )				국적
	연락처	(주소)
		(자택전화)				(휴대전화)
		(사무실전화)				(팩스)
	이메일
소장자	성명	(한글)					(영문)
	생년월일			이메일
	연락처	(주소)
		(자택전화)				(휴대전화)
		(사무실전화)				(팩스)
작가 약력 (작가의 학력, 전시경력, 기타 경력 등)
(기재예시) 년 월 학교 졸업 년 월 ○○○○에서 개인(그룹)전

2. 타 기관 소장경력

번호	소장기관	소장년도	소장방법	연락처
1			☐ 구입 (가격: 원) ☐ 기증/유증 ☐ 교환	전화
				이메일
2			☐ 구입 (가격: 원) ☐ 기증/유증 ☐ 교환	전화
				이메일

※ 작가의 소장경력입니다.

※ 소장처 수가 상위표를 초과할 경우, 표를 추가하여 작성하시기 바랍니다.

※ 기관 외 개인 소장경력은 제외합니다.

2. 작품 정보

내 용	제목	(한글)
		(영문) 반드시 기재
		(한문) 반드시 기재
	제작년도
	재료 및 기법
	크기	가로 X 세로 cm (액자제외)
작품가격	시장가격 (원)			제안가격 (원)
	산출근거	*산출근거 자료 별도 첨부
사 인	내용
	위치	☐ 작품정면상단 좌/중/우 ☐ 작품정면하단 좌/중/우 ☐ 작품뒷면상단 좌/중/우 ☐ 작품뒷면하단 좌/중/우 ☐ 기타 :
상 태	□ 양호 □ 보통 □ 훼손 내용: 수복이력 □ 무 □ 유 내용: 수복일자:
작품설명 및 작가노트	작품설명 및 전시경력 (공모작품)		작가노트

※ 작품 재료 작성 시 혼합재료, 부속재료 등 자세히 명기해 주십시오.

3. 작품이미지

※ 칼라이미지 삽입

4. 제출자료 및 첨부서류 내역

서 류 명	□ 구입신청서 1부	□ 개인전, 기타전시 도록	□ 작품 이미지 파일 (CD or USB)
	□ 응모작품 시장가격 산출 근거자료	□ 주민등록초본(거주지 확인 용)	□ 기타 활동실적 증빙자료
	기타 ( )	( )	( )

※기타활동실적증빙자료는 모든 부문의 자료를 포함합니다. 단, 없을 시, 제출하지 않아도 됩니다.

※제출하신 서류는 반환하지 않습니다.

이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 본 구입 신청 안내서의 내용에 동의하고 제반 사항 준수를 서약합니다.

2022 년       월       일

신청인 :                  (인)

(재)성남문화재단 대표이사 귀하